Les remboursements des dépassements d'honoraires

L’Assurance Maladie et les contrats de complémentaire santé ne remboursent pas intégralement le coût de certains actes médicaux. Les dépassements d’honoraires pratiqués par les soignants expliquent souvent cette prise en charge incomplète. Voici la définition et les règles de calcul d’un dépassement d’honoraires, ainsi que des conseils pour l’éviter.

Définition du dépassement d’honoraires 

Il arrive que les médecins et professionnels de santé appliquent des tarifs dépassant le BRSS (base de remboursement de la Sécurité Sociale) pour une consultation ou un acte médical. Cette pratique est désignée par « dépassement d’honoraires ». Celui-ci n’est pas couvert par l’Assurance Maladie, dont la contribution s’arrête à un pourcentage du tarif conventionnel des généralistes et des chirurgiens.

Pourtant, d’après la revue mensuelle 60 millions de consommateurs, les patients paieraient près de 3 milliards d’euros de dépassements d’honoraires, et ce montant est en constante hausse. Certaines régions sont plus touchées que les autres, entre autres l’Île-de-France et l’agglomération lyonnaise, en raison de leur densité de population élevée.

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Catégorisation des professionnels en matière d’honoraires 

En fonction des tarifs qu’ils pratiquent, les médecins sont catégorisés en secteur 1, 2 ou 3. L’annuaire des professionnels de santé d’Ameli mentionne le secteur d’exercice de chacun d’entre eux, avec le taux de remboursement correspondant.

Les professionnels du secteur 1

Étant conventionnés, ces praticiens appliquent donc le tarif de base de la Sécurité sociale et ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Sur les 25 € facturés pour une consultation chez un généraliste, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) rembourse 17,50 €, qui correspondent à 70 % du montant déduit de la participation forfaitaire de 1 €. Les 7,50 € sont à régler par le patient lui-même ou par sa complémentaire santé.

Les médecins conventionnés du secteur 1 ont cependant le droit de facturer des dépassements d’honoraires :

• lorsqu’ils se déplacent au domicile du patient pour la consultation ;
• si la consultation a lieu en en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical.

Toutefois, la Sécurité sociale ne prend pas ces dépassements d’honoraires en charge, lesquels sont associés au code DE sur la feuille de soins de l’assuré.

Les professionnels du secteur 2

Bien qu’également conventionnés par la Sécurité sociale, les praticiens du secteur 2 déterminent librement leurs tarifs et ont par conséquent la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires à tout moment. Néanmoins, l’information des patients doit être claire, notamment grâce à un affichage de leurs barèmes tarifaires en vigueur dans leur salle d’attente. Par ailleurs, le Code de déontologie impose aux professionnels de secteur 2 de faire preuve de « tact et mesure » lors de la fixation de leurs dépassements d’honoraires, de manière à ce que ceux-ci restent « justifiés et mesurés ».

Comme ceux des médecins de secteur 1, les dépassements d’honoraires des soignants de secteur 2 ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Celle-ci contribue uniquement à hauteur de 70 % de son tarif de référence.

Celui-ci est néanmoins différent pour les médecins spécialistes non-signataires d’un contrat OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée), qui remplace le « Contrat d’Accès aux Soins - CAS » ou OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie Obstétrique). Pour rappel, un praticien ayant signé un tel accord s’engage à geler ses tarifs pendant une année et à appliquer le tarif de base fixé par la Sécurité sociale pour une partie de ses prestations.

Ainsi, en secteur 2, ce tarif de base est de 23 € au lieu de 25 € pour ceux qui n’ont pas signé le contrat OPTAM. La CPAM verse uniquement 15,10 € (70 % de la somme et soustraction de la participation forfaitaire de 1 €).

Les professionnels du secteur 3

Non conventionnés par la Sécurité sociale, les professionnels de santé du secteur 3 définissent librement leurs tarifs, et leurs dépassements d’honoraires sont la plupart du temps exorbitants. Le remboursement de la Sécurité sociale est très limité et n’est pas basé sur le tarif conventionnel. La référence est le « tarif d’autorité », défini à l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale. Il équivaut à 16 % du tarif conventionné.

Ainsi, si un généraliste non conventionné facture 50 € pour une consultation, le patient ne reçoit que 3,68 € correspondant aux 16 % du tarif conventionnel de 23 €. Il doit donc supporter la différence si elle n’est pas couverte par sa mutuelle santé. D’ailleurs, afin d’évaluer au préalable les possibilités de prise en charge par l’organisme de complémentaire santé du praticien, les praticiens qui appliquent un dépassement d’honoraire supérieur à 70 € sont tenus de remettre un devis écrit et signé à ce dernier avant l’intervention.

Méthode de calcul du remboursement des dépassements d’honoraires

Les médecins conventionnés de secteur 1

Les praticiens du secteur 1 pratiquent les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale sans dépassements d’honoraires. La CPAM rembourse 70 % des dépenses facturées selon le tarif de référence. L’assuré ou sa mutuelle santé supporte le « ticket modérateur », terme utilisé pour désigne les 30 % restants.

Pour un patient qui ne s’adresse jamais à des soignants pratiquant des dépassements d’honoraires, une mutuelle assurant un remboursement à 100 % du ticket modérateur suffit. Cette stratégie lui permet de payer une cotisation moins élevée pour sa complémentaire santé.

Les médecins conventionnés secteur 2

Les dépassements d’honoraires sont autorisés pour les praticiens conventionnés du secteur 2. Le type de contrat de mutuelle définit le niveau de prise en charge de ces dépassements. Les professionnels de santé signataires de l’OPTAM appliquent des tarifs de base à leurs homologues du secteur 1.

Cas d’un médecin généraliste

Les remboursements des actes des médecins de secteur 2 n’ayant pas signé l’accord OPTAM sont plus faibles. Le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) pris comme référence n’est que de 23 € au lieu de 25 €. Il est donc essentiel de vérifier en amont si le médecin consulté a ou non signé la convention OPTAM.

Les médecins de secteur 3

La prise en charge de la Sécurité sociale pour les consultations d’un médecin non conventionné est plafonnée à 16 % du tarif conventionné. Quant aux mutuelles, elles ne remboursent que rarement les dépassements d’honoraires des praticiens de cette catégorie. Si elle est comprise dans le contrat pour certains soins ou actes spécifiques, la contribution de la complémentaire se présente généralement sous la forme d’un forfait annuel.

Par exemple, elle peut proposer un forfait de 30 € remboursés pour chaque séance chez l’ostéopathe, exclue de la couverture de Sécurité sociale. Le nombre annuel de séances est souvent limité. Dans le cas de l’orthodontie pour les adultes, plusieurs mutuelles incluent un forfait de 600 € par semestre.

Les astuces pour payer des dépassements d’honoraires 

Bien choisir son médecin

Le meilleur moyen de ne pas payer de dépassements d’honoraires est de consulter un praticien de secteur 1 ou de secteur 2 conventionné OPTAM. Dans le premier cas, le patient n’a que la participation forfaitaire de 1 € à régler, la mutuelle remboursant la totalité du ticket modérateur. Dans le deuxième cas, le patient se retrouve à un reste à charge plus conséquent, mais plus faible que s’il s’était adressé à un professionnel non signataire de la convention OPTAM.

Enfin, se faire consulter à l’hôpital évite d’avoir à avancer la part de la dépense prise en charge par la Sécurité sociale.

Négocier les dépassements d’honoraires 

Les professionnels fixent librement leurs honoraires pour une consultation en fonction de plusieurs critères, dont la situation personnelle du patient. Ce dernier peut donc négocier les dépassements d’honoraires pratiqués par un médecin.

Souscrire une mutuelle santé adaptée

Il arrive que l’état de santé du patient le contraigne à consulter régulièrement des praticiens non conventionné ou pratiquant des dépassements d’honoraires. Souscrire une bonne mutuelle santé devient alors essentiel pour éviter un coût potentiellement prohibitif.

Une comparaison préalable est indispensable pour trouver le contrat le mieux adapté aux besoins et au budget du patient. Outre les niveaux de garanties, il faut s’intéresser au pourcentage du reste à charge ou aux forfaits compris dans la formule. Pour tous les contrats, plus le reste à charge est avantageux pour l’assuré, plus le montant de la cotisation augmente.

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